Estikö vakuutus­­lääkäri etuuden saannin?

Estikö vakuutus­­lääkäri etuuden saannin?

Etusivu / Blogi / Estikö vakuutus­­lääkäri etuuden saannin?

“Näkemättä minua moni pitää minua työkykyisenä.” Tämän tutun lauseen kuulemme järjestöissä usein. Lause kiteyttää huolen omasta terveydestä ja taloudesta sekä epätoivon ja jopa vihan.

Toimeentulon jatkuvuuden turvaava sosiaaliturvajärjestelmämme on syntynyt vuosikymmenien aikana. Se muodostuu useista eri etuuksista, joista jokaisella on omanlaiset saantikriteerinsä. Kelan sairausvakuutuslain mukaisen päivärahan myöntämisessä arvioidaan hakijan kykyä suoriutua omasta työstään. Työeläkelakien mukaisessa kuntoutustuki- ja työkyvyttömyyseläkeratkaisussa arvioidaan hakijan työkykyisyyttä laajemmin.

Hakija Hannan on vaikea ymmärtää, miksi hän on ensin saanut usean kuukauden ajan toimeentulonsa Kelasta ja saa sen jälkeen kielteisen päätöksen työeläkelaitoksesta. Hänen on pakko ilmoittautua työttömäksi työnhakijaksi, jotta hän turvaisi taloutensa työttömyyspäivärahalla. Hanna voi vain toivoa, että häntä ei pidetä liian työkyvyttömänä työmarkkinoille. Miten paljon Hannoja onkaan työttöminä työnhakijoina?

Vakuutuslaitoksesta kielteisen päätöksen saaneiden korvauksenhakijoiden kritiikki kohdistuu usein vain vakuutuslääkärin tekemään ratkaisuun lääketieteellisestä korvattavuudesta. Etuus- ja korvauspäätösratkaisuissa on kyse kuitenkin lainsäädännön soveltamisesta, ei pelkästään lääketieteellisestä ratkaisusta. Korvauspäätös tehdään useimmiten vakuutuslaitoksessa vakuutuslääkärin sekä kuntoutus- ja lakiasiantuntijoiden yhteistyönä, vuosikymmenten aikana kertyneen korvauskäytännön perusteella. Hakijalla on oikeus saada asianmukaiset perustelut päätökseen.

Järjestöiltä toiveita vakuutuslääkäritoiminnan kehittämiseksi

Hoitavan lääkärin tehtävä on hoitaa potilasta parhaan kykynsä mukaisesti, ja hän kirjoittaa potilaan tavattuaan lausunnon potilaan senhetkisestä toiminta- ja työkyvystä. Asiantuntijalääkäri, jota vakuutuslääkäriksi tuttavallisemmin kutsutaan, puolestaan arvioi vakuutetun toiminta- ja työkykyä suhteessa korvaus- ja etuuslainsäädännön edellytyksiin. Järjestöt toivovat, että pirstaleiseen järjestelmään saadaan läpinäkyvyyttä.

Järjestöt tuovat myös esiin, että päätösten diagnoosiperusteisuus ei aina tue yksilön monisyistä työ- tai toimintakyvyn alenemaa. Alenema ei välttämättä johdu alkuperäisestä, mahdollisesti jo parantuneesta sairaudesta tai vammasta, vaan pitkän ajan kuluessa ilmenneistä haittavaikutuksista tai komplikaatioista. Erilaiset myöhäisoireet on otettava päätöksissä huomioon.

Järjestöt pitävät tärkeänä, että järjestelmän läpinäkyvyyden ja ymmärrettävyyden ohella vakuutuslääkäritoiminnan kehittämisen neuvottelukunnassa edistetään niiden ihmisten asemaa, jotka ohjautuvat väärälle etuudelle ja saattavat roikkua vuosia eri etuuksien ja järjestelmien välissä. Palvelujärjestelmässä on tärkeää ottaa koppia kielteisen hakemuspäätöksen saaneista ja ohjata näitä ihmisiä sopiviin palveluihin, etuuksiin ja tarvittaessa muutoksenhakuun, sillä usein heillä itsellään ei ole voimavaroja ajaa omaa asiaansa.

Kirjoittajat ovat jäseniä vakuutuslääkäritoiminnan kehittämisen neuvottelukunnassa, joka on asetettu vuosiksi 2021–2024. Neuvottelukuntaan on nimetty järjestöjen edustajat Aivovammaliitosta, Invalidiliitosta, Kuluttajaliitosta ja SOSTEsta. SOSTEssa toimii järjestöedustajien taustaryhmä, johon kuuluvat Hengitysliitto, Suomen Kipu ry ja Suomen Syöpäpotilaat ry. Tämä kirjoitus on työstetty yhteistyössä taustaryhmän edustajien kanssa.

Anu Aalto, Neuroliitto, anu.aalto@neuroliitto.fi
Timo Kallioja, Aivovammaliitto, timo.kallioja@elisanet.fi