Onko yhteiskunnalla oikeus valita yksilön puolesta? Loukkaako holhousyhteiskunta ja paternalismi yksilön vapautta?
Jäin pohtimaan näitä kysymyksiä, koska osallistuin muutama viikko sitten Norjassa pidettyyn konferenssiin. Tapahtuman otsikkona oli ”Implementing Health Promotion in the Life Course – User Involvement in Practice and Research”, ja eräässä työryhmässä keskusteltiin juuri paternalismista terveyden edistämisessä.
Paternalismi näyttäytyy suomalaisessa yhteiskunnassa monin tavoin: oppivelvollisuutena, turvavyön käyttöpakkona, haittaveroina, päihteitä koskevassa lainsäädännössä. Toisin sanoen, yhteiskunta rajoittaa yksilön valinnanvapautta yleisen hyvän nimissä kollektiivisilla linjauksilla, useimmiten lailla. Suomessa tosin puhumme useimmiten paternalismin sijaan holhouksesta tai holhousyhteiskunnasta, paternalismi on juurtunut kieleen lähinnä tieteen puolella.
Miksi valtio haluaa holhota?
Paternalismiin liittyy aina keskustelu yksilön vapaudesta. Onko yhteiskunnalla oikeus tehdä valintoja yksilön puolesta? Loukkaako paternalismi yksilön- tai valinnanvapautta? Mitä perusteluja paternalismille löytyy?
Kun puhumme valinnanvapaudesta, on tärkeä muistaa, että ihmiset eivät tee valintojaan samoin perustein, tiedoin tai valmiuksin. Esimerkiksi ihmisten terveyslukutaito, eli kyky vastaanottaa ja käyttää elämässään terveyteen liittyvää informaatiota, on hyvin erilainen. Valintaa voi rajoittaa myös taloudellinen tilanne – terveellinen ruoka ei ole aina edullisinta ja useimmat liikuntaharrastuksetkin maksavat.
Ihminen ei aina käyttäydy rationaalisesti, eikä parhaan tietonsa mukaisesti. Lisäksi meillä on taipumus vähätellä riskejä, kun kyse on omaan elämään ja terveyteen liittyvistä asioista. Tieto elintapasairausten olemassaolosta tai yleisyydestä ei saa suurinta osaa meistä muuttamaan ruokailu- tai liikuntatottumuksiaan. Eikä tupakoitsija aina lopeta tupakointia keuhkosyövän pelossa, koska harva ajattelee sairastumisen osuvan omalle kohdalle.
Valtion intressi on kuitenkin mahdollistaa ja kannustaa kansalaisiaan huolehtimaan terveydestään ja hyvinvoinnistaan, koska yksinkertaistettuna se parantaa ihmisten elämänlaatua – ja säästää rahaa.
Paternalismin kohteeksi joutunut ihminen ei hänkään aina suhtaudu siihen kielteisesti: Kyselyjen perusteella suomalaisista suuri osa kannattaa esimerkiksi rahapelien mainonnan rajoittamista ja tupakoitsijat voivat itse kannattaa tupakkalakien tiukentamista (Pirttilä 2009).
Parempia valintoja tuuppaamalla
Eräs läheisesti paternalismiin liittyvä käsite on ”nudge”. Suomeksi käännettynä se tarkoittaa kirjaimellisesti tönäisyä tai tuuppausta. Paternalismin yhteydessä nudge viittaa toimiin, jotka ohjaavat ihmistä tekemään parempia valintoja tai parhaita mahdollisia ratkaisuja, jotka kohentavat elämänlaatua. Ajatuksena on pyrkiä muuttamaan sosiaalista tai fyysistä ympäristöä niin, että toivottu käyttäytyminen tulee todennäköisemmäksi. Tästä esimerkkejä ovat kulkureittien viitoittaminen portaiden, ei hissien kautta, tai vaikkapa yksinkertaisten ”pesethän kätesi” -kylttien sijoittaminen julkisiin vessoihin.
Taloudellisia kannustimia tai rangaistuksia sisältävät sääntelyt tai lainsäädäntö eivät ole nudgea puhtaimmillaan, mutta niiden avulla voidaan päästä toivottuun lopputulokseen nudgea tehokkaammin.
Hyvä esimerkki tästä on äitiysavustus, jonka voi saada joko äitiyspakkauksena tai rahana. Sen saamisen ehtona on aina ollut äidin hakeutuminen raskausaikana terveystarkastukseen. Nykyään tätä kannustinta ei välttämättä edes tarvittaisi, mutta äitiysavustuksen ensimmäisinä vuosikymmeninä sillä saatiin äidit ja lapset neuvolajärjestelmän ja terveydenhuollon piiriin, mikä osaltaan vaikutti imeväiskuolleisuuden vähenemiseen.
Kiellot ja pakottaminen toimivat harvoin
Rajanveto ihmisten suojelemisen ja itsemääräämisoikeuden välillä on toisinaan hankalaa. Tästä hyvä esimerkki on keskustelu sokerin kulutuksen rajoittamisesta tai rokotuksista.
Suomessakin on pohdittu sokeriveron käyttöönottoa, koska sokerin liikakäytön haitat ovat laajasti tiedossa. Maailmalla sokerin rajoittaminen on joutunut usein vastatuuleen. Esimerkiksi Yhdysvalloissa New Yorkin terveyslautakunta yritti kieltää yli puolen litran kokoisten sokeroitujen juomien myynnin kaupungin ravintoloissa, pikaruokapaikoissa ja kulmakuppiloissa. Kiellolla tähdättiin sokerin käytön vähentämiseen, ja sen avulla diabeteksen ja ylipainon torjumiseen. Kielto ei koskaan astunut voimaan, koska se todettiin perustuslain vastaiseksi – sehän rajoittaisi kuluttajien valinnanmahdollisuuksia ja henkilökohtaista vapautta. Euroopassa sokeroitujen tuotteiden haittaveroja on käytössä useammassakin maassa.
Rokotepakko on toinen mielenkiintoinen yhteiskunnallinen kysymys. Rokotuskattavuus on Suomessakin laskenut joillain alueilla. Jos kattavuus laskee vielä lisää, se voi heikentää niin kutsuttua laumasuojaa ja epidemioiden torjuntaa. Kolmasosassa Euroopan maista on jo nyt ainakin osittainen rokotuspakko, ja Australia on ottanut käyttöön taloudelliset sanktiot perheille, jotka eivät rokota lapsiaan – rokottamatta jättäminen vähentää lapsilisää vastaavaa etuutta.
Paternalismin näkökulmasta rokotepakko on ongelmallinen. Osalla vanhemmista on yksinkertaisesti väärää tietoa niin rokotuksen hyödyistä kuin vaaroista. Osa pitää rokotusten riskejä tiedosta huolimatta hyötyjä suurempia. Osalla kyse on yksinkertaisesti siitä, että neuvolakäyntejä on jäänyt väliin ja asia jäänyt hoitamatta. Vaikka rokotuspakon taustalla on tavoite ja halu suojella ihmistä, mennään siinä kuitenkin varsin pitkälle itsemääräämisoikeuden alueelle. Ja vaikka rokotusten riskit (sivuvaikutuksista tai rokotuksen aiheuttamista sairastumisista) ovat pienet, ne ovat kuitenkin olemassa.
Julkinen keskustelu jatkuu
Tulevien eduskuntavaalien ja seuraavan hallituskauden aikana useita terveyden edistämiseen liittyviä teemoja nousee jälleen pinnalle. Mitä mieltä olemme nykyisestä huumepolitiikasta? Pitäisikö epäterveellisiä elintarvikkeita, sokeria, suolaa ja rasvaa, verottaa korkeammin? Pitäisikö yhteiskunnan saada ihmiset liikkumaan enemmän? Näihin kysymyksiin joudumme ennen pitkää kaikki vastaamaan.
Aina, kun ollaan paternalistisen politiikan ja toimenpiteiden äärellä, tarvitaan selvää näyttöä ihmisten virhepäätöksistä ja siitä, että tilanne paranee julkisen vallan väliintulolla (Pirttilä 2009). Terveyden edistämisen näkökulmasta on kuitenkin mainiota tietää ja tunnustaa, että hyvinvointia edistävien valintojen tekemistä voidaan helpottaa politiikalla.