Sote-uudistus ei mennyt maaliin edellisellä hallituskaudella, ja nyt saamme odottaa, millainen hallitus tällä kertaa tarttuu haasteeseen. Tässä vaiheessa onkin mielenkiintoista seurata, miten muut Euroopan maat, jotka kohtaavat Suomen tavoin ikääntyvän kansan haasteet, ovat asiaa ratkoneet.
Osallistuin 28.3. valtiovarainministeriön, työ- ja elinkeinoministeriön, sosiaali- ja terveysministeriön ja Muutosjohdon akatemian järjestämään ”Sote-markkinat ja palvelutuotannon kehittäminen” -seminaariin. Sen yhtenä puhujana oli Tuomas Haanperä (Copenhagen Economics), joka kertoi Ison-Britannian National Health Service (NHS) -mallista ja sen viimeaikaisista käänteistä. NHS on Ison-Britannian julkinen terveydenhuoltojärjestelmä.
Britannian tilannetta on järkevää seurata, koska kaatunut sote-uudistuksemme sisälsi uudistuksia, jotka ovat olleet Britanniassa käytössä jo kauan. Myös NHS on hyvä esimerkki, koska sen historian aikana on kokeiltu useita kilpailumekanismeja terveydenhuollon järjestämisessä. Britanniassa on myös pitkät perinteet läpinäkyvyydelle, arvioinnille ja tutkimustulosten keräämiselle, joten tietoa eri mallien toimivuudesta on siellä paljon.
Millainen malli Britanniassa on?
Tällä hetkellä NHS:n palvelut rahoitetaan lähes täysin julkisin varoin, ne ovat kaikille avoimia eikä asiakkaalta peritä maksuja hoidon yhteydessä.
Tuottaja ja järjestäjä on erotettu toisistaan jo 1990-luvulla, ja asiakkaista kilpailee julkinen, yksityinen ja kolmas sektori.
Asiakas valitsee, ja tuottajilla on kannuste vastata tarpeeseen. Perusterveydenhuollossa taloudellisena kannustimena toimii kapitaatiokorvaus ja erikoissairaanhoidossa suoritteisiin perustuva korvausmenetelmä. Raha seuraa asiakasta. Valinnanvapaus on vuonna 2006 laajennettu koskemaan perusterveydenhuollon lisäksi myös erikoissairaanhoitoa. Käytännössä perusterveydenhoidon vastaanotolla potilaalla on mahdollisuus valita lääkärinsä kanssa, kirjoitetaanko mahdollinen lähete erikoissairaanhoitoon julkiselle, yksityiselle vai kolmannelle sektorille.
Kohti henkilökohtaisen budjetin tapaista mallia
Britanniassa on todettu, että perusterveydenhuollossa on hyvin vähän näyttöä, että kilpailu olisi parantanut laatua, vaikka palvelujen kapasiteetti onkin jonkin verran kasvanut.
Vaikka ihmiset ovat saaneet valinnanvapautensa tueksi henkilökohtaista apua lääkäriltä, vaikka jokaisen palveluntarjoajan on julkaistava näkyvästi toimintansa laatuarviot ja tulokset, ja vaikka erilaisia vertailuja palveluntarjoajista on ollut saatavilla jo pitkään, vain 2–3 % potilaista hyödyntää tukea ja tietoa valintaa tehdessään. Malli on todettu ongelmalliseksi ja viimeisin käänne on, että kilpailua ollaan ajamassa asteittain alas.
Britannian tuloksista päätellen asiakas ei usein ole paras asiantuntija tekemään itselleen parhaita valintoja. Ongelmia aiheuttaa myös se, että asiakas valitsee mutta ei itse toimi maksajana, ja että budjetin päättää parlamentti. Jo tämä osoittaa, etteivät perinteiset markkinamekanismit toimi terveydenhuollossa. Se taas ei kannusta markkinoille tuloon saatikka investointeihin. Britanniassa vuosi toisensa jälkeen budjetti ei ole riittänyt kattamaan kuluja, vaikka terveydenhoidon suoritekorvaukset on tarkkaan määritelty tutkitun tiedon perusteella. Kulut ovat silti ylittäneet budjetin.
Britanniassa on todettu, että perinteinen kilpailumekanismi on osoittautunut esteeksi integraatiolle. Se ei kuitenkaan tarkoita, että järjestäjän ja tuottajan erottaminen, valinnanvapaus tai monituottajamalli olisivat kokonaan katoamassa.
NHS on siirtymässä henkilökohtaisen budjetin tapaiseen malliin, jossa hoito on yksilökeskeisempää ja asiakkaan kaikki tarpeet huomioiden räätälöityä ja fokus on ennaltaehkäisyssä. Korvausmallit ovat muuttumassa. Eri maksujärjestelmiä ollaan integroimassa asteittain siten, että useammat eri tuottajat kuuluvat saman budjetin alle, ja niillä on yhtenevät taloudelliset kannusteet. Myös sosiaalipalvelut on tarkoitus nivoa vahvasti integroituun malliin. Pelkän hintakilpailun sijaan tarkoitus on kokeilla eri yhteistyöketjujen toimivuutta. Arvioida, vertailla ja määritellä tulosten perusteella, mikä toimii ja saa jatkossa rahoitusta. NHS:n pitkän aikavälin suunnitelma julkaistiin 7.1.2019.
Hankintojen fokus vaikuttavuuteen
Myös Suomessa sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisen tavoitteena on ollut vahvistaa ja tiivistää yhteistyötä eri sektoreiden välillä sosiaali- ja terveydenhuollossa, jotta ihmiset saisivat tehokkaasti kokonaisvaltaista hoitoa. SOSTEn kanta on, että vastuu palveluiden järjestämisestä tulisi olla julkisella sektorilla, mutta myös yksityisiä ja kolmannen sektorin toimijoita tarvitaan tuottamaan palveluita.
Kuten Britanniassa, myöskään Suomessa julkisten hankintojen kilpailuttaminen ei ole ollut ongelmatonta. Pienten palveluntuottajien, kuten järjestöjen, toimintaedellytykset ovat uhattuna, kun hankinnat tehdään hinta edellä. Hankintojen fokus tulisi suoritteiden sijaan olla vaikuttavuudessa.
Vaikuttavuuden korostaminen hankinnoissa voisi parantaa etenkin järjestöjen mahdollisuuksia toimia palveluntuottajana. Järjestöissä on vahvaa erityisosaamista, ja niiden tuottamat palvelut lähtevät asiakkaan tarpeesta. Haasteina on palveluntuottajan kyky mitata omaa vaikuttavuuttaan ja toisaalta järjestäjän kyky tehdä hankintoja innovatiivisemmin. Toiveena uudelle hallitukselle onkin, että sosiaali- ja terveysjärjestöt pääsevät entistä vahvemmin mukaan sote-uudistustyöhön.
Jää nähtäväksi, miten sote-uudistus Suomessa jatkuu, ja miten Britanniassa NHS:n uudistus onnistuu, mutta Suomeen voisi tässä vaiheessa kopioida Britanniasta muun muassa vaatimukset läpinäkyvyydestä. Ne pakottaisivat tuottajat julkaisemaan tiedot vaikuttavuudesta ja laadusta näkyvästi. Kopioida voisi myös arvioinnin sekä tiedolla johtamisen, josta tuloksena olisi kustannusten tarkempi ymmärrys ja järjestelmän jatkuva kehittäminen.